La retinopatia diabetica è una conseguenza del diabete.
Il diabete è una malattia causata da un insufficiente azione dell’insulina, un ormone secreto dal pancreas che permette al glucosio (zucchero) del sangue di entrare nelle cellule dell’organismo per essere trasformato in energia. Se lo zucchero non viene utilizzato al meglio questo si accumula nel sangue disturbando complessi processi vitali e comportando col tempo dei danni gravi all’organismo, specialmente all’apparato circolatorio ed a quello nervoso.
Si conoscono due principali tipi di diabete:
Il Tipo 1 colpisce soggetti adolescenti o giovani ed è legato ad un danno del pancreas su base immunitaria.
Il Tipo 2, è la forma più comune della malattia, colpisce in genere soggetti oltre i 40 anni di età, si associa ad obesità ed iperalimentazione che determinano una progressiva riduzione della produzione e una progressiva riduzione dell’effetto dell’insulina a livello dei tessuti.
Il diabete è la più comune causa di cecità in individui tra 20 e 65 anni di età.
il rischio di ammalarsi è tanto maggiore quanto più a lungo dura il diabete, specie se la glicemia non è ben controllata.
Studi condotti su grossi numeri di pazienti hanno messo in evidenza che la presenza di alterazioni retiniche può già essere notata dopo cinque anni di malattia ed è frequente nel 20% dei casi dopo 10 anni. I soggetti affetti da Retinopatia Diabetica diventano il 60% dopo 15 anni, arrivando al 90% dopo 30 anni di evoluzione.
In caso di diabete l’occhio può ammalarsi di nascosto!
In particolare i primi danni a livello dell’occhio passano inosservati, al punto da non essere evidenziati neanche facendo un’accurata misurazione della vista. Se un diabetico aspetta di accorgersi di vedere male potrebbe ritardare la diagnosi anche di qualche anno ed avere danni irreversibili che, se presi in tempo, si sarebbero potuti risolvere. Spesso, inoltre, il peggioramento comincia in un solo occhio, interferendo poco con le attività quotidiane.
Capita a volte che i primi segni siano improvvisi e drammatici, legati ad una brusca emorragia che potrebbe richiedere un intervento chirurgico.
Per questa ragione è necessario che periodicamente lo stato dell’occhio venga analizzato da un medico oculista in modo da consentire una diagnosi precoce ed un trattamento più tempestivo ed efficace.
I dati oculari sono importantissimi anche per il diabetologo che indirettamente verifica il successo della cura generale della malattia diabetica. L’occhio è, infatti, considerato da molti clinici una sorta di “finestra” sulla circolazione e sulla salute dell’organismo.
Retinopatia Diabetica: complicanze oculari del diabete
La complicanza oculare più comune è la Retinopatia Diabetica che richiede un tempestivo trattamento medico e chirurgico. La retina è la parte dell’occhio che capta le immagine, come la pellicola di una macchina fotografica. Gli sbalzi elevati della glicemia possono far variare le caratteristiche ottiche del cristallino al punto di determinare una variazione del difetto di vista in senso ipermetropico.
A livello retinico possiamo avere una occlusione arteriosa (brusca chiusura di un’arteria) oppure delle trombosi venosa (chiusura di una vena) che coinvolgono una parte o tutta la retina, comportando un danno paragonabile a quello della retinopatia diabetica.
Un’altra evenienza molto frequente è la cataratta, data da una perdita irreversibile di trasparenza del cristallino, che una lente che serve a mettere a fuoco le immagini sulla retina. La cataratta determina fenomeni di abbagliamento e di peggioramento della visione.
Al giorno d’oggi la cataratta si può operare con un intervento che consente un rapido recupero.
In ogni caso il diabete può rendere il decorso operatorio più complicato favorendo fenomeni infiammatori e rallentando i processi riparativi.
Il diabete può portare al glaucoma, una condizione in cui la pressione dell’occhio risulta elevata, portando a danneggiare progressivamente ed irreversibilmente il nervo ottico, con conseguente riduzione del campo visivo fino alla perdita completa della vista.
Possono essere colpiti i nervi che regolano i movimenti oculari in modo transitorio o permanente. In questo caso il sintomo principale sarà la visione doppia. Altre volte potremmo avere un occhio più chiuso dell’altro (ptosi palpebrale).
Retinopatia diabetica
Il persistere di una glicemia elevata comporta delle alterazioni a carico dei grandi e piccoli vasi del corpo umano. A livello dell’occhio ci sono dei piccoli vasi che vanno incontro ad alterazioni della loro parete e del sangue che vi circola dentro.
Possiamo avere:
1. Deformazioni e sfiancamenti chiamati microaneurismi.
2. Alterazioni della permeabilità, con fuoriuscita di piccole quantità di sangue (microemorragie) o di liquidi (edema) con conseguente ispessimento della retina che comporta un difetto di funzionamento della stessa e quindi una riduzione della vista. A causa dell’alterazione della permeabilità dei vasi, in particolare dei capillari, possono anche accumularsi degli essudati giallastri detti essudati duri che sono un accumulo di sostanze proteiche che dal sangue passano nella retina.
3. Altra evenienza è la possibilità che in alcuni capillari il sangue possa circolare male. Si creano delle piccole aree ischemiche in cui la retina subisce un specie di piccolo infarto. In questo caso possono comparire sulla retina aree biancastre definite essudati cotonosi.
Quando sono presenti le prime tre possibilità si parla di retinopatia diabetica non proliferante che costituisce circa il 90% dei casi e che può diventare grave quando compare una estesa ischemia.
4. Quando le aree ischemiche (aree in cui non arriva sangue per l’occlusione dei capillari conseguente al diabete) diventano estese, si ha la produzione da parte della retina ischemica di notevoli quantità di una molecola, il VEGF (fattore di crescita dell’endotelio vascolare), che provoca la nascita di nuovi vasi all’interno dell’occhio con lo scopo di portare il sangue alle zone ischemiche. Pur avendo il buon proposito di compensare lo scarso apporto di sangue, per l’elevato numero di neovasi che si formano, sono il preludio di importanti complicazioni. In presenza di questi nuovi vasi si parla di retinopatia diabetica proliferante. Questi nuovi vasi sono responsabili dell’insorgenza delle complicanze che possono portare rapidamente alla cecità. Questi vasi possono:
– rompersi, perchè sono fragili e crescono velocemente, provocando emorragie nel corpo (emovitreo);
– contrarsi, portando al distacco di retina;
– formarsi a livello dell’angolo irido-corneale, causando il glaucoma neovascolare.
Quadro clinico
La retinopatia diabetica inizia prima di dare compromissione della vista ed è fondamentale scoprirla e trattarla il prima possibile. Chi è affetto da diabete, anche in assenza di disturbi della vista, deve sottoporsi a regolari visite oculistiche. La RD determina la visione di macchie scure nel campo visivo, questo si ha quando vi è edema della macula (della parte centrale della retina) su cui vengono messe a fuoco le immagini dello spazio su cui noi dirigiamo lo sguardo. Inoltre nei casi avanzati, in cui si sono formati i neovasi nell’occhio, si può avere una brusca e importante riduzione della vista, che può essere causata da un’emorragia endo-oculare, detta emovitreo, conseguente alla rottura di rottura spontanea dei neovasi, i quali sono molto fragili, o da un distacco di retina.
Diagnosi della retinopatia diabetica
– L’esame del fondo oculare permette di valutare la presenza di una retinopatia diabetica. 
– Una tecnica che consente un approfondimento insostituibile è la Fluorangiografia. Si esegue dopo aver iniettato per via endovenosa una sostanza colorante gialla, la fluoresceina, e permette di evidenziare le aterazione della circolazione sanguigna retinica.
– Un esame di recente introduzione è quello OCT (Tomografia Ottica con Luce Coerente) che permette di vedere la retina in sezione in modo da evidenziare le alterazioni della parte centrale della retina.
Terapia
Una terapia risolutiva per la retinopatia diabetica purtroppo non è possibile. La terapia comprende:
– Innanzitutto mantenere la glicemia sotto controllo attraverso i farmaci, la dieta e l’esercizio fisico.
– Il trattamento laser retinico, che rappresenta il trattamento più efficace e duraturo per evitare le complicanze (glaucoma neovascolare, emovitreo e distacco di retina). Con il trattamento laser retinico si provoca, mediante fotocoagulazione, la distruzione delle aree retine ischemiche periferiche, con conseguente blocco della produzione di VEGF (fattore di crescita neovascolare). Il VEGF prodotto dalle aree ischemiche determina la formazione di neovasi che portano all’insorgenza delle complicanze, inoltre concorre alla formazione di edema maculare per un’azione di aumento della permeabilità vasale. Le zone periferiche che vengono distrutte con il laser sono zone poco importanti per la visione.
– L’iniezione intravitreale di farmaci anti-VEGF (Avastin, Lucentis, Eylea) per trattare l’edema maculare diabetico, il glaucoma neovascolare. Sono rappresentati da anticorpi monoclonali che bloccano il VEGF prodotto, che si è accumulato nel vitreo. Questi farmaci bloccando solo il VEGF prodotto, non la produzione di VEGF, hanno un’azione limitata nel tempo, 20-60 giorni a seconda dell’ampiezza delle aree ischemiche che continuando a produrre VEGF, rapidamente neutralizzano l’azione di questi farmaci. Per questo il trattamento laser retinico delle aree ischemiche è l’unico trattamento duraturo. – L’iniezione intravitreale di corticosteroidi (Ozurdex, Taioftal) utilizzati per trattare l’edema maculare diabetico, hanno un effetto maggiore e più duraturo degli Anti-VEGF in caso di edema. La durata dell’effetto antiedemigeno di queste sostanze varia da 4 a 6 mesi. I possibili effetti collaterali sono rappresentati dall’aumento della pressione oculare e dall’insorgenza della cataratta.
Iniezione intravitreale– La vitrectomia, che consiste nell’asportazione chirurgica del vitreo, in caso di emorragie vitreali estese, trazioni vitreali, distacco di retina. La tecnica prevede di entrare nell’occhio attraverso tre piccoli fori con strumenti chirurgici della grandezza di un ago (da 23G a 27G).
Il diabete va preso sul serio fin da subito, per limitare notevolmente le sue complicanze!
